記事監修医師
MYメディカルクリニック横浜みなとみらい 院長 東京大学医学部卒 医学博士日本呼吸器学会認定呼吸器専門医日本内科学会認定総合内科専門医人間ドック学会認定医難病指定医Member of American College of Physicians
山本 康博 先生
“在宅医療”について、在宅医療経験のある医師・山本康博先生にインタビューしました。シリーズ第2弾です。
保険の適用について
−在宅医療の保険はどのように適用される場合が多いですか？
在宅医療で訪問看護を受ける場合は、介護保険及び医療保険が適用されます。大まかに、定期的な看護師の訪問は介護保険、手厚い看護が必要なときは医療保険という使い分けです。
医師による訪問診療・往診を受ける場合は、医療保険が適用されます。
なお介護保険は、要支援・要介護の度合いによって利用できるサービス、限度額が異なります。医療機関のソーシャルワーカー、ケアマネージャーや社会福祉協議会、地域包括支援センター、行政の福祉課などに相談してみましょう。
−自由診療（＝健康保険や診療報酬が適用されない診療）になる部分はないのですか？
一般在宅でできることは医療保険が使える範囲だと思うので、あまり自由診療になることはないかと思います。
特殊な治療の場合は自由診療になり得ますが、実際あまりないですね。
自由診療は大体何らかの治療になることが多いのですが、在宅診療は基本的に緩和ケア治療だけ、苦しさをとって最後は安らかに。という性質のものなので、事実上保険診療だけで完結することが多いです。
在宅医療を受けるまでのフロー
−通院から在宅医療に切り替えると決めた場合、すぐに切り替えられるのでしょうか？
病院に入院してる人が在宅医療に切り替えようと決められた場合、現実的には介護保険を申請しなければなりません。申請後、医師の方で“こちらの患者はこのような病状のため、このような介護保険が必要です”という「介護保険主治医意見書」を書いて自治体に送ります。その後、介護認定調査員が自宅に来て、身体的な状況や理解度などについて、本人を調査します。
この認定調査をしたうえで、やっと要介護度の認定がおりるのです。要介護5が最高ですが、それは実際寝たきりの状態です。その認定がおりてから介護保険を申請してから適用されるまでは約１ヶ月かかってしまいます。これが在宅医療導入する上でのネックですね。
そのため医師としては早めに行動を開始しながら、同時に、数ヶ月後、数年後という長期的な視野をもって、患者さんの状況を判断し、必要があれば介護保険の申請をすることが重要です。
申請が遅いと在宅医療を受けられない可能性もあるので、その辺りは医師側の責任は大きいかなと思います。
−通院から在宅医療までにはある程度時間コストもかかってしまうのですね。
第3弾では、そんな在宅医療患者を支えるご家族の現状をお伝えします。
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在宅医療、家族のフォローは？